Постановление Администрации города Нижневартовска от 16.10.2014 N 2087 "О внесении изменений в постановление администрации города от 15.09.2011 N 1070 "Об утверждении Порядка предоставления финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства" "
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНЕВАРТОВСКА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 октября 2014 г. № 2087
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА
ОТ 15.09.2011 № 1070 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ СУБЪЕКТАМ МАЛОГО И СРЕДНЕГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА, ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОБРАЗУЮЩИМ ИНФРАСТРУКТУРУ
ПОДДЕРЖКИ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА"
(С ИЗМЕНЕНИЯМИ ОТ 29.02.2012 № 233, 30.07.2012 № 924,
06.06.2013 № 1114, 10.09.2013 № 1873)
Руководствуясь статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в соответствии с муниципальной программой "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением администрации города от 30.06.2010 № 790:
1. Внести изменения в постановление администрации города от 15.09.2011 № 1070 "Об утверждении Порядка предоставления финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства" (с изменениями от 29.02.2012 № 233, 30.07.2012 № 924, 06.06.2013 № 1114, 10.09.2013 № 1873):
1.1. Преамбулу изложить в следующей редакции:
"В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, муниципальной программой "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением администрации города от 30.06.2010 № 790:".
1.2. Приложение изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Пресс-службе администрации города (Н.В. Ложева) опубликовать постановление в газете "Варта".
3. Постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Исполняющий обязанности
главы администрации города
С.А.ЛЕВКИН
Приложение
к постановлению
администрации города
от 16.10.2014 № 2087
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ СУБЪЕКТАМ
МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА, ОРГАНИЗАЦИЯМ,
ОБРАЗУЮЩИМ ИНФРАСТРУКТУРУ ПОДДЕРЖКИ
СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
I. Общие положения
1.1. Порядок предоставления финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства (далее - Порядок), определяет условия и порядок предоставления финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства (далее - Субъекты), организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства (далее - Организации), предусмотренной муниципальной программой "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением администрации города от 30.06.2010 № 790 (далее - Программа).
1.2. Финансовая поддержка осуществляется путем предоставления субсидий Субъектам и Организациям на безвозмездной и безвозвратной основе.
1.3. Право на получение субсидии имеют Субъекты, Организации, отвечающие условиям оказания поддержки, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 № 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", подпунктами 7.4.1, 7.4.2 пункта 7.4 раздела 7 Программы.
1.4. Предоставление субсидий производится за счет средств окружного бюджета (привлеченные средства для софинансирования муниципальных программ развития малого и среднего предпринимательства) и средств бюджета муниципального образования город Нижневартовск (далее - городской бюджет) в пределах лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных на данные цели на текущий финансовый год.
1.5. Главным распорядителем бюджетных средств по предоставлению субсидий, предусмотренных Порядком, является администрация города в лице управления по потребительскому рынку (далее - Управление).
1.6. В случае освоения всех лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных на данные цели в городском бюджете на текущий финансовый год, поданные заявления и документы в полном объеме без процедуры экспертизы возвращаются заявителю лично либо почтовым отправлением с уведомлением о вручении в срок не более 5 рабочих дней со дня регистрации обращения с сопроводительным письмом, подписанным начальником Управления, с указанием причин возврата.
В случае увеличения в текущем финансовом году бюджетных обязательств на предоставление финансовой поддержки Субъектам, Организациям Управление в течение 15 рабочих дней после вступления в силу решения Думы города о внесении изменений в бюджет города уведомляет заявителей, которым ранее были возвращены документы в связи с отсутствием лимитов бюджетных обязательств (в письменной форме лично или почтовым отправлением с уведомлением о вручении), о возможности повторной подачи документов на предоставление субсидий.
Повторно представленные документы рассматриваются в общем порядке.
1.7. В случае если на одном заседании комиссии по рассмотрению вопросов оказания поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства (далее - Комиссия) рассматриваются заявления о предоставлении субсидии, поступившие от нескольких Субъектов, Организаций, то при условии превышения суммы понесенных затрат обратившихся Субъектов, Организаций над суммами денежных средств, предусмотренных по соответствующему мероприятию Программы, субсидии предоставляются в размере, пропорциональном затратам Субъектов, Организаций.
1.8. К субсидированию принимаются фактически произведенные и документально подтвержденные затраты, произведенные в текущем году и (или) за прошедший календарный год.
1.9. Субсидии предоставляются Субъектам и Организациям по направлениям, на условиях и в размерах, предусмотренных разделом 7 Программы.
II. Документы, представляемые для получения субсидий,
и порядок их рассмотрения
2.1. Для получения субсидии Субъект представляет в Управление, расположенное по адресу: г. Нижневартовск, ул. Маршала Жукова, д. 38, кабинет 75, на бумажном носителе следующие документы:
2.1.1. Заявление на имя главы администрации города о предоставлении субсидии, подписанное уполномоченным лицом, по форме согласно приложению 1 к Порядку.
2.1.2. Документы об отсутствии задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды:
- справка налогового органа, подтверждающая отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней;
- справка отделения Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Нижневартовске, подтверждающая отсутствие просроченной задолженности по страховым взносам Субъекта;
- справка Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре, филиал в городе Нижневартовске, подтверждающая отсутствие просроченной задолженности по страховым взносам Субъекта.
2.1.3. Копии документов, заверенные подписью руководителя и печатью (для индивидуальных предпринимателей при ее наличии), с предъявлением оригиналов в случае, если копии документов не заверены нотариусом:
- свидетельства о государственной регистрации (для юридического лица);
- выписки из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридического лица), выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя);
- свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);
- свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- учредительных документов (для юридического лица);
- паспорта гражданина (для индивидуальных предпринимателей);
- документов, подтверждающих произведенные затраты (договоры, платежные поручения, счета-фактуры, акты выполненных работ и т.д.).
2.1.4. Согласие на обработку персональных данных для индивидуальных предпринимателей по форме согласно приложению 2 к Порядку.
2.1.5. Согласие на представление ежеквартально в течение одного года с даты перечисления денежных средств в Управление следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики.
Указанное требование не распространяется на поддержку, направленную на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.
2.1.6. Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени юридического лица, заверенные подписью руководителя и печатью юридического лица.
2.1.7. Субъекты, осуществляющие деятельность путем ведения семейного бизнеса, дополнительно представляют копии паспортов, свидетельства о рождении и свидетельства о браке для подтверждения родственных связей, а также трудовых договоров либо трудовых книжек всех работающих членов семьи.
2.2. Для получения субсидии Организация представляет в Управление, расположенное по адресу: г. Нижневартовск, ул. Маршала Жукова, д. 38, кабинет 75, следующие документы:
2.2.1. Заявление на имя главы администрации города о предоставлении субсидии, подписанное уполномоченным лицом Организации, по форме согласно приложению 3 к Порядку.
2.2.2. Документы об отсутствии задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды:
- справка налогового органа, подтверждающая отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней;
- справка отделения Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Нижневартовске, подтверждающая отсутствие просроченной задолженности по страховым взносам Организации;
- справка Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре, филиал в городе Нижневартовске, подтверждающая отсутствие просроченной задолженности по страховым взносам Организации.
2.2.3. Копии документов, заверенные подписью руководителя и печатью, с предъявлением оригиналов в случае, если копии документов не заверены нотариусом:
- свидетельства о государственной регистрации;
- выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;
- учредительных документов;
- документов, подтверждающих произведенные расходы (договоры, платежные поручения, счета-фактуры, акты выполненных работ и т.д.).
2.2.4. Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени Организации, заверенные подписью руководителя и печатью Организации.
2.2.5. Реестр Субъектов, получивших поддержку, с указанием:
- наименования получателя поддержки (полное и сокращенное (при наличии)), в том числе фирменного наименования юридического лица или фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя;
- почтового адреса (места нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (почтовый индекс, город, улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса));
- основного государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП);
- идентификационного номера налогоплательщика;
- сведений о виде, форме и размере предоставленной поддержки;
- даты принятия решения об оказании поддержки или о прекращении оказания поддержки;
- срока оказания поддержки.
2.2.6. Согласие на представление ежеквартально в течение одного года с даты перечисления денежных средств в Управление следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики.
2.3. Для получения субсидии на цели компенсации затрат, связанных с деятельностью по бизнес-инкубированию, кроме документов, указанных в подпунктах 2.2.1 - 2.2.6 пункта 2.2 Порядка, Организация представляет:
- копии документов, подтверждающих наличие у Организации нежилых помещений, предоставляемых под оказание услуг по бизнес-инкубированию, свидетельств о государственной регистрации права собственности на нежилые помещения или документов, подтверждающих право пользования (нотариально удостоверенные копии), или договоров, подтверждающих право пользования помещениями, используемыми под бизнес-инкубаторы (в случае если документы не представлены заявителем, Управление самостоятельно запрашивает их в порядке межведомственного информационного взаимодействия, установленного Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"; правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, Организацией представляются самостоятельно);
- копии договоров аренды нежилых помещений, заключенных между Организацией и Субъектом.
2.4. В случае если документы, указанные в подпункте 2.1.2, абзацах втором - пятом подпункта 2.1.3 пункта 2.1, подпункте 2.2.2, абзацах втором, третьем подпункта 2.2.3 пункта 2.2 Порядка, не представлены заявителем, Управление самостоятельно запрашивает их в порядке межведомственного информационного взаимодействия, установленном Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
2.5. Срок рассмотрения заявления на предоставление субсидии не может превышать 30 календарных дней со дня регистрации заявления о предоставлении субсидии.
2.6. Управление в течение 5 рабочих дней со дня регистрации заявления о предоставлении субсидии проводит экспертизу документов, указанных в пунктах 2.1, 2.2 Порядка, и готовит заключение о соответствии (несоответствии) Порядку документов, представленных Субъектом, Организацией.
После проведения экспертизы документов, оригиналы документов, указанные в подпункте 2.1.3 пункта 2.1, подпункте 2.2.3 пункта 2.2 Порядка, в течение 5 рабочих дней со дня проведения экспертизы документов возвращаются Субъекту, Организации лично.
Управление по результатам проведенной экспертизы выносит на рассмотрение Комиссии заключение о соответствии (несоответствии) Порядку документов, представленных Субъектом, Организацией.
2.7. Рассмотрение заявлений и документов на предоставление субсидии на предмет соответствия условиям оказания поддержки Субъектам, Организациям, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 № 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", Программой, требованиям раздела II Порядка и достоверности представленных сведений, определение размера предоставляемой субсидии осуществляется на заседании Комиссии.
2.8. По результатам рассмотрения заявления и представленных документов Комиссия выносит решение о предоставлении субсидии и размере субсидии или отказе в предоставлении субсидии, о чем Управление в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссией уведомляет заявителя в письменной форме лично или почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
2.9. При наличии положительного решения Комиссии Управление готовит проект распоряжения администрации города о предоставлении субсидии из городского бюджета.
Управление направляет на согласование в управление бухгалтерского учета и отчетности администрации города проект распоряжения администрации города о предоставлении субсидии с приложением документов, представленных получателями субсидии для получения субсидии, прошедших экспертизу.
Общий срок подготовки проекта распоряжения и издания распоряжения не должен превышать 15 рабочих дней со дня принятия положительного решения Комиссией.
2.10. В течение 3 рабочих дней со дня издания распоряжения администрации города о предоставлении субсидии Управление направляет в управление муниципальных закупок администрации города распоряжение администрации города о предоставлении субсидии и протокол заседания Комиссии.
В течение 10 рабочих дней со дня получения представленных документов управление муниципальных закупок администрации города готовит соглашение о предоставлении Субъекту, Организации субсидии. В соглашении должны быть предусмотрены:
- размер и цели предоставления субсидии;
- сроки предоставления Субъектом, Организацией в Управление отчетности о количестве вновь созданных рабочих мест со дня получения субсидии, направлениях расходования субсидии, а также следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики;
- ответственность получателя субсидии;
- права и обязанности сторон;
- условия и порядок перечисления денежных средств;
- согласие получателя на осуществление Управлением и органом государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии (включая согласие на допуск представителей Управления и органа государственного (муниципального) финансового контроля в служебные, складские и иные помещения или на открытые площадки для проведения проверок, начиная с даты предоставления субсидии, и согласие представлять необходимые для проведения проверки документы);
- порядок возврата в текущем финансовом году получателем субсидии остатков субсидии в случае неиспользования субсидии в отчетном финансовом году.
2.11. Предоставление субсидии осуществляется в безналичной форме путем перечисления денежных средств управлением бухгалтерского учета и отчетности администрации города на расчетный счет Субъекта, Организации в соответствии с условиями соглашения о предоставлении субсидии в течение 5 рабочих дней с даты подписания соглашения сторонами.
III. Условия предоставления субсидий Субъектам, Организациям
3.1. Субъект, Организация вправе получить субсидию при соблюдении следующих условий:
- Субъект, Организация соответствуют требованиям, указанным в пункте 1.3 Порядка;
- запрашиваемая поддержка соответствует видам, формам и направлениям, указанным в Программе;
- Субъектом, Организацией представлен полный пакет документов в соответствии с разделом II Порядка;
- представленные Субъектом, Организацией сведения соответствуют действительности.
3.2. В оказании поддержки должно быть отказано в случаях:
- если Субъектом, Организацией не представлены документы, определенные Порядком, или представлены недостоверные сведения и документы;
- если Субъектом, Организацией не выполнены условия оказания поддержки;
- если ранее в отношении Субъекта, Организации было принято решение об оказании аналогичной поддержки в пределах одной задачи в течение текущего финансового года;
- если со дня признания Субъекта, Организации на основании акта проверки Управления и (или) органа государственного (муниципального) финансового контроля допустившими нарушение порядка и условий оказания поддержки прошло менее чем три года;
- Субъект, Организация имеют задолженность по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды.
3.3. Управление и орган государственного (муниципального) финансового контроля проводят обязательную проверку соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий их получателями в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
IV. Ответственность получателя субсидии
Получатель субсидии несет ответственность:
- согласно действующему законодательству Российской Федерации за достоверность сведений, представленных в документах в соответствии с Порядком;
- за неиспользование субсидии в отчетном финансовом году.
V. Порядок возврата субсидии
5.1. Субсидия подлежит возврату Субъектом, Организацией в городской бюджет в случае нарушения Субъектом, Организацией условий, установленных Порядком.
5.2. Требование о возврате субсидии направляется Субъекту, Организации в течение 5 рабочих дней со дня установления факта, указанного в пункте 5.1 Порядка, установленного актом проверки Управления и органа государственного (муниципального) финансового контроля.
5.3. Получатель субсидии обязан возвратить субсидию в течение 30 календарных дней со дня получения требования о возврате субсидии.
5.4. Остатки субсидии, не использованные в отчетном финансовом году, подлежат возврату в текущем финансовом году.
Требование о возврате остатков субсидии Управление в течение 5 рабочих дней со дня установления данного факта на основании представленной получателем субсидии отчетности о направлениях расходования субсидии направляет получателю субсидии письмом с уведомлением о вручении.
5.5. В случае невыполнения требования о возврате субсидии в городской бюджет в сроки, установленные пунктом 5.3 Порядка, взыскание субсидии осуществляется в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение 1
к Порядку предоставления
финансовой поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства, организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства
Главе администрации
города Нижневартовска
______________________
от ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу Вас предоставить и перечислить на счет № ________________________
субсидию на компенсацию затрат, фактически произведенных и документально
подтвержденных, связанных с _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сумма произведенных затрат составляет ____________________________ руб.
Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства
- получателей поддержки представляю следующие сведения:
1. Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (если
имеется) индивидуального предпринимателя __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или место жительства
индивидуального предпринимателя - получателя поддержки ____________________
___________________________________________________________________________
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
4. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
5. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства
(микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть) в
соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ "О
развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
6. Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет ______.
Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации,
реорганизации, несостоятельности (банкротства).
Достоверность представленной информации подтверждаю.
___________________ _________________ ___________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 2
к Порядку предоставления
финансовой поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства, организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа, номер документа,
когда и кем выдан)
даю согласие на обработку моих персональных данных администрацией города
Нижневартовска (далее - оператор).
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие <1>:
1. Паспортные данные.
2. Государственная регистрация в качестве юридического лица или
индивидуального предпринимателя.
3. Идентификационный номер налогоплательщика.
4. Банковские реквизиты.
5. Вид деятельности субъекта.
6. Контактный телефон.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:
1. Получение персональных данных у субъекта персональных данных.
2. Хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном
носителе).
3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных.
4. Использование персональных данных в связи с предоставлением
поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства.
5. Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие дается на весь срок получения поддержки субъектом малого
и среднего предпринимательства.
Порядок отзыва настоящего согласия: по личному заявлению субъекта
персональных данных.
___________________ _________________ ___________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<1> Для обработки персональных данных, содержащихся в согласии в письменной
форме субъекта на обработку его персональных данных, дополнительное
согласие не требуется.
Приложение 3
к Порядку предоставления
финансовой поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства, организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства
Главе администрации
города Нижневартовска
______________________
от ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу Вас предоставить и перечислить на счет № ________________________
субсидию на компенсацию затрат, фактически произведенных и документально
подтвержденных, связанных с _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сумма произведенных затрат составляет ____________________________ руб.
Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет _______.
Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации,
реорганизации, несостоятельности (банкротства).
Достоверность представленной информации подтверждаю.
___________________ _________________ ___________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------